Аневризмы аорты - Бокерия Л.А.

Скачать бесплатно книгу «Аневризмы аорты», Бокерия Л.А.Год выпуска: 2001

Автор: Бокерия Л.А.

Жанр: Сердечно-сосудистая хирургия

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: К концу XX века число людей, страдающих болезнями сердца и сосудов, продолжает неуклонно увеличиваться. По данным отдела медицинской статистики и информатики Минздрава России, в 1996—1998 гг. заболеваемость населения в различных возрастных группах выросла соответственно на 19,8, 64,7 и 63,1%.
В январе 1994 г. в Санкт-Петербурге в соответствии с указанием МЗ России состоялось 1-е Республиканское рабочее совещание по вопросам сердечно-сосудистой хирургии, на котором с докладом «Ангиохирургия в России: состояние и перспективы развития» выступил один из авторов данной книги профессор А.А. Спиридонов. В докладе было показано, что сердечнососудистые заболевания вообще, а сосудистые заболевания в частности (если включить в них, естественно, патологию коронарных артерий), являются в настоящее время основными в структуре заболеваемости, смертности и инвалидизации населения, поэтому необходимо сосредоточение внимания и усилий как специализированных служб, так и самого государства на интенсификации, совершенствовании и расширении помощи больным с разнообразными заболеваниями сосудов.
Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему остаются основной причиной смертности населения в стране.
Болезни системы кровообращения в 1997 г. стали причиной впервые установленной инвалидности у 553 177 человек (48,4% всех впервые зарегистрированных случаев), то есть 37,7 на 10 тыс. населения.
Аневризмы аорты являются одним из тяжелых заболеваний системы кровообращения, в подавляющем большинстве случаев представляющим осложнение врожденной или приобретенной патологии, при которой в клиниках обычно выполняют единичные вмешательства: в 1998 г. из 23 клиник, оказавших хирургическую помощь этому контингенту больных, только в двух было проведено больше 10 операций (максимальное количество — 28 — в НЦССХ РАМН, 16 — в РНЦХ РАМН). В таблице 3 представлены данные оперативного лечения аневризм всех отделов аорты.
Хирургическую помощь больным с аневризмами брюшной аорты оказывали почти во всех отделениях сердечно-сосудистой и сосудистой хирургии, однако в 1998 г. (как и в предыдущие годы) количество вмешательств в течение года в большинстве из них не превысило 20. Максимальное число таких операций произведено в двух клиниках Санкт-Петербурга — ВМА и ГКХЦ и в двух клиниках Москвы — НИИСП им. Склифосовского и МОНИКИ (39, 27, 22 и 21 соответственно).
Всемирной организацией здравоохранения на основании анализа заболеваемости в мире определены критерии потребности в хирургическом лечении заболеваний сердца и сосудов (1985 г.). Установлено, что ежегодно на 1 млн. населения требуется проведение 200 операций на самой аорте и ее магистральных ветвях. В 1991 г. в России было выполнено 8349 подобных операций, то есть 27,8% от требуемого количества.
Из анализа стратегического развития отечественной ангиохирургии видно, что удельный вес некоторых видов операций на аорте и артериях в США (как наиболее развитой стране в области ангиохирургии) и в бывшем СССР в 1987 г. достаточно сопоставим: так, например, удельный вес экстренных операций составляет соответственно 30 и 25%, удельный вес операций при ишемии нижних конечностей в СНГ превалирует над всеми другими, и если в США эти операции составляют только 30%, то в СНГ — 60%. Резко отстают показатели отечественной ангиохирургии в области хирургии ветвей дуги аорты: 8% в СНГ против 30% в США. В самом катастрофическом состоянии находится хирургия аневризм брюшной аорты (АБА). В США ежегодно производят 33—35 тысяч операций по поводу аневризм брюшной аорты, а в СНГ лишь 300320, и если в США они составляют около 10% всех остальных реконструктивных операций, то в СНГ—лишь 1,5%.
В России в 1993 г. было лишь два центра сосудистой хирургии — Научный центр хирургии и Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, которые обладали опытом хирургического лечения данной патологии более чем 300 операций за 30 лет (значит, за год не более 11—12 операций); Институт им. Вишневского РАМН — 140 операций, городские больницы г. Москвы — 110, в Челябинске — 96, в Новосибирске — 95, в Санкт-Петербурге — 67. Эти показатели чрезвычайно низки по современным стандартам и не могут удовлетворить потребности страны.
При анализе результатов собственного опыта хирургического лечения аневризм дистального отдела дуги и нисходящей грудной и брюшной аорты с 1965 по 1999 г. выяснилось, что аневризмы брюшной аорты составили 54% от всех вмешательств — 470 операций из 870.
В то же время мировая статистика здравоохранения регистрирует неуклонное увеличение заболеваемости АБА, и к настоящему времени эта патология уже перестала являться казуистикой, занимая одно из ведущих позиций среди сердечно-сосудистых заболеваний. По данным F. G. Fowkers и соавт., в Англии и Уэльсе выявлено двадцатикратное увеличение случаев диагностики АБА у мужчин и одиннадцатикратное — у женщин за период с 1950 по 1984 г. Сходная динамика прослеживается и в публикациях других авторов. С 1951 по 1980 г. частота аневризм брюшной аорты увеличилась, по данным L. J. Melton (1984 г.), в 7 раз, в основном за счет аневризм малого диаметра (до 5 см) и их бессимптомных форм, количество которых возросло в 10 раз. Collin J. (1985-1990 гг.) считает, что увеличение количества операций по поводу АБА в последнее десятилетие вызвано, главным образом, не успехами диагностики и ранней выявляемостью, а распространенностью заболевания в популяции. Соответственно возрастает и смертность от АБА — разрыв аневризмы как причина смерти вошел в ряде стран в десятку наиболее частых причин среди лиц пожилого и старческого возраста. Ежегодно в Англии и Уэльсе разрывы АБА уносят жизни 4000 человек, достигших возраста 60 лет, в США — 15 000 (Leger A. S. et al., 1996 г.; Grange J., 1997 г.). В 1990 г. в Нидерландах 14% мужчин и 0,5% женщин, достигших возраста 55 лет, умерли от разрыва АБА (Hak E. et al., 1996 г.).
Несмотря на то что за последние два десятилетия в экономически развитых странах в целом отмечена некоторая положительная динамика относительно сердечно-сосудистых заболеваний, уровень летальности от разрывов остается катастрофически постоянным, в частности, летальность при разрывах АБА составляет более 80% (Ingoldby С. J. et al.,1986 г.; Akkersdijk G. M. et al., 1998 г.) и не имеет устойчивой тенденции к снижению.
Улучшение организации экстренных служб в западных странах, к сожалению, не дало ожидаемого результата в лечении разрывов АБА: приблизительно 40% таких больных вообще не доживают до госпитализации (Armour R. Н., 1977 г.), а 40—80% пациентов, поступивших в стационары, погибают в течение 30 дней после экстренной операции по поводу разрыва АБА (Johansson G., Swedenborg J., 1986 г.; Akkersdijk G. M. et al., 1994 г.).
Проведенная в 1992 г. Минздравом России и Обществом ангиологов Международная конференция, посвященная в основном вопросам диагностики и оперативного лечения аневризм аорты, показала, насколько невелик опыт отечественных хирургов по сравнению с западными их коллегами. И это касается преимущественно специализированных сосудистых центров страны, в то время как значительная часть больных с АБА попадают в осложненной стадии заболевания в клиники общей хирургии. Летальность после плановых операций при неосложненных АБА в России также достаточно высока.
К сожалению, некоторые успехи хирургии АБА и менее низкая по сравнению с острыми формами летальность при плановых операциях не отражают реального положения дел с осложнениями, возникающими после этих вмешательств. Об этом объективно свидетельствуют целенаправленные кооперативные исследования. Двухгодичный анализ результатов планового хирургического лечения АБА, проведенный в пяти госпиталях Нидерландов, показал, что только 74% пациентов перенесли операцию резекции АБА без каких-либо осложнений, в 26% случаев имели место осложнения, причем в 9% случаев — тяжелые, и у 4,1 % больных они оказались фатальными (Akkersdijk G. J.,1998 г.). Сходные результаты получены при Канадском кооперативном исследовании (Canadian Aneurysm Study) (Johnston K. W.,1990 г.).
Большая частота осложнений после резекций АБА обусловлена, с одной стороны, тяжестью контингента больных, большинство из которых — пациенты старших возрастных групп с множеством сопутствующих заболеваний, с другой стороны, большим количеством тактических и технических вопросов, которые приходится решать в процессе хирургического лечения данной патологии.
Ключевой проблемой хирургического лечения АБА является поиск путей профилактики различных осложнений, поэтому одной из основных задач становится разработка методов ранней диагностики заболевания с целью профилактики разрыва АБА и раннего хирургического лечения в благоприятных для больного условиях. Этот вопрос возможно решить только проведением скрининговых обследований. Учитывая, что тотальный скрининг даже людей пожилого возраста на современном этапе пока нереален, следует определить группы лиц, у которых возникновение АБА наиболее вероятно, то есть людей старше 50 лет с факторами риска развития этой патологии. Инструментальные возможности ультразвуковой диагностики очень информативны, а аппараты для нее широко распространены, что позволяет проводить скрининг пациентов группы риска на вероятность развития у них АБА, тем более что почти четверть из них даже не подозревают о наличии у себя данного заболевания.
До настоящего времени не установлены точные показания к операциям при аневризмах небольших размеров (до 5 см в диаметре), противоречивы данные о том, как быстро увеличиваются размеры аневризм, частоте их разрыва.
Центральным вопросом хирургического лечения АБА остается профилактика кардиальных осложнений. Среди клиницистов до сих пор нет единого подхода к проведению лечебно-диагностических и профилактических мероприятий по борьбе с послеоперационными кардиальными осложнениями.
Большое значение имеет и решение вопроса об этапности реконструктивных операций на коронарных артериях и брюшной аорте при наличии АБА и сочетанных поражений коронарных артерий. Нет ясности в вопросе о тактике хирургического лечения сочетанных поражений брахиоцефальных артерий при наличии АБА.
Нет унифицированного и в то же время дифференцированного подхода к оперативным доступам и методам самих операций в зависимости от современной классификации АБА, тем более, что и сами классификации разноречивы и не уточнены. Практически упущена необходимость выделения в особую группу так называемых субренальных, или юкстаренальных, аневризм. Именно эта особая форма инфраренальных аневризм требует своеобразного доступа и особой тактики операции.
Не анализировались разнообразные нестандартные ситуации в хирургии АБА, зависящие от анатомических условий, отклонений от нормы и приводящие при обычной технике операции к разнообразным осложнениям.
Снижение летальности при плановых операциях возможно только при знании всех факторов риска, прогнозировании результатов на основании учета всех без исключения отягощающих факторов.
Особое внимание в книге «Аневризмы аорты» уделено сочетанным поражениям других артериальных бассейнов.
Книга «Аневризмы аорты» предназначена не только для сердечно-сосудистых хирургов, но и для общих хирургов, кардиологов, невропатологов, специалистов по лучевой диагностике, а также терапевтов и врачей широкого профиля.

скачать книгу: «Аневризмы аорты»

Предыдущие книги

Практикум по лечению варикозной болезни - Константинова Г.Д.
Забор микрососудистых лоскутов - K.-D. Wolff
Кровесбережение в кардиохирургии - Шипулин В.М.
Ампутации - Операции на костях и суставах - Иванова В.Д.
Общая и неотложная хирургия - Саймон Патерсон-Браун - Практическое пособие
Добавить комментарий

Оставить комментарий

Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив