Аорто-ассоциированные осложнения в кардиохирургии - Белов Ю. В.
Год выпуска: 2017
Автор: Ю. В. Белов, В. В. Базылев, Е. В. Россейкин, С. А. Вачев
Жанр: Кардиохирургия
Формат: DjVu
Качество: OCR
Описание: Монография посвящена аорто-ассоциированным осложнениям отдалённого периода после кардиохирургических вмешательств. В качестве базовой модели для изучения причин формирования и путей предотвращения аорто-ассоциированных осложнений была выбрана патология аортального клапана. Детально изучены предикторы развития таких аорто-ассоциированных осложнений как прогрессирующая дилатация аорты, формирование аневризмы и расслоения аорты А типа по Стенфордской классификации после операции протезирования аортального клапана. Показано, что для принятия тактического решения перед выполнением первичной кардиохирургической операции все известные на сегодняшний день предикторы необходимо оценивать комплексно.
Подробно описана техника протезирования аортального клапана и различные способы раздельного протезирования аортального клапана и сегментов восходящего отдела аорты.
Монография рассчитана на специалистов в области сердечно-сосудистой хирургии, кардиологии, анестезиологии-реаниматологии и может быть полезной для ординаторов, докторантов и научных работников.
Компьютерная томография аорты и обработка использованных в данной монографии изображений, полученных в результате исследования, выполнена Парамоновой Татьяной Иннокентьевной - заведующей отделением лучевой диагностики ФГБУ «Федеральный Центр Сердечно-Сосудистой Хирургии» Минздрава России (г. Пенза)
В отделении кардиохирургии осуществляется подготовка к предстоящей операции пациента 77 лет. Шесть лет назад ему было выполнено протезирование аортального клапана механическим двухстворчатым протезом. Три дня назад он обратился в поликлинику кардиохирургического стационара с жалобами на внезапно возникший во время подъёма тяжести приступ острой боли за грудиной, который купировался самостоятельно. При расспросе больного было установлено, что в течение последнего года его постоянно беспокоило ощущение «тяжести» и «кома» за грудиной. При выполнении эхокардиографического обследования была выявлена аневризма восходящего отдела аорты диаметром более 70 мм. Выполнена компьютерная томография в режиме ангиографии. Установлено, что максимальный диаметр аорты составляет 102 мм. Имеются признаки локального поперечного расслоения тубулярного сегмента восходящего отдела аорты на уровне средней трети. На уровне устья брахиоцефального ствола диаметр аорты составляет 42 мм. Стенка аорты «припаяна» к грудине. Постепенное расширение аорты начинается непосредственно от протеза аортального клапана, диаметр аорты на уровне устьев коронарных артерий составляет 61 мм. В протоколе первичной операции отсутствует указание на то, что перикард был ушит.
За шесть лет, прошедшие с момента операции протезирования аортального клапана, у пациента произошло усугубление степени тяжести сахарного диабета - появилась зависимость от инсулина, гликозилированный гемоглобин при поступлении 7,2%. При дообследовании диагностирована хроническая болезнь почек ЗА стадии - скорость клубочковой фильтрации (MDRD)=52 мл/мин/1,73м3. Кроме всего прочего, пациент постоянно принимает варфарин, и на момент госпитализации МНО=2,7.
Обсуждаем план предстоящей операции на консилиуме с участием реаниматологов, анестезиологов, хирургов. Единственным очевидным действием является периферическое подключение аппарата искусственного кровообращения, однако дискуссия начинается уже во время обсуждения этого этапа операции.
Основной вопрос - место и способ установки артериальной канюли. Среди прочих обсуждаемых вопросов - общий объём операции, возможность сохранения протеза аортального клапана, способ реимплантации коронарных артерий, риск повреждения стенки аорты во время выполнения рестернотомии, контроль и управляемость кровопотери, выбор способа перфузии головного мозга и многие другие, которые могут появляться в зависимости от хода операции.
Сложные задачи ставятся анестезиологам и реаниматологам - предстоящая гемотрансфузия, гипотетическая почечная заместительная терапия, поддержание адекватной функции дыхательной системы, коррекция проявлений сахарного диабета, подбор антибиотикопрофилактики, адекватная перфузия органов.
Всем участникам консилиума очевидно, что предвосхитить развитие полиорганной недостаточности практически невозможно. Тем не менее, оперативное вмешательство больному должно быть выполнено «по жизненным показаниям».
Директор учреждения замечает, что стоимость лечения этого больного будет очень высокой.
Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии. Длительность пребывания в лечебном учреждении после операции составила 38 суток, из которых 29 - в отделении реанимации и интенсивной терапии.
В выписке указали, что пациенту выполнили протезирование корня и тубулярного сегмента восходящего отдела аорты синтетическим протезом с сохранением протеза аортального клапана. Длительное пребывание пациента в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии было обусловлено развившейся после операции полиорганной недостаточностью с преобладанием почечной и дыхательной.
Остальное «за кадром». Остальное - это слаженная работа хирургов, анестезиологов, реаниматологов, среднего медицинского персонала, отделения реабилитации.
Сложность и трудоёмкость проведённого лечения налицо, при том, что пациент попал в специализированный стационар с длительно функционирующей полноценной aortic team («аортальной командой»).
Почему мы начали монографию с краткого описания истории болезни данного пациента?
Потому что таких больных становится всё больше.
Потому что лечение каждого такого больного - это подвиг коллектива.
Фактором, объединяющим в одну группу больных, о которых будет идти речь в данной монографии, является то, что все они уже были оперированы в различных кардиохирургических отделениях и 3-5-7-10 лет назад перенесли операцию на открытом сердце. Чаще всего такой операцией было протезирование аортального клапана. Многие из этих пациентов не доживают до повторной операции, поскольку формирование аневризмы зачастую происходит бессимптомно, а при возникновении расслоения аорты летальность в этой группе пациентов достигает 99% в первые сутки от манифестации осложнения.
В связи с этим возникает ещё несколько вопросов.
Можно ли было предупредить такой ход развития событий? Как определить, кому из сотен пациентов, которым выполняется операция на открытом сердце, показано превентивное вмешательство на восходящем отделе аорты, которое снизит до минимума риск развития аортальных катастроф?
Ответ на эти вопросы, на наш взгляд, является принципиальным на современном этапе развития кардиохирургии.
В данной монографии изложены современные представления о причинах и возможных способах предотвращения развития подобных аорто-ассоциированных осложнений в отдалённом периоде после протезирования аортального клапана; продемонстрированы результаты нашего собственного исследования, посвящённого поиску ответов на поставленные вопросы.
Содержание книги
«Аорто-ассоциированные осложнения в кардиохирургии»
Строение и функция восходящего отдела аорты
Заболевания аортального клапана, предполагающие хирургическое лечение
- Классификация и диагностика патологии аортального клапана
- Показания к протезированию аортального клапана
- Техника открытого протезирования аортального клапана
Аорто-ассоциированные осложнения после операции протезирования аортального клапана
- Что такое аорто-ассоциированные осложнения?
- Изменения, происходящие в восходящем отделе аорты при развитии патологии аортального клапана
- Предикторы развития аорто-ассоциированных осложнений
- Аорто-ассоциированные осложнения в отдалённом периоде после протезирования аортального клапана (ретроспективное исследование)
Пути предотвращения развития аорто-ассоциированных осложнений в отдалённом послеоперационном периоде
- Современные показания к вмешательству на восходящем отделе аорты
- Обзор технических вариантов профилактики развития аорто-ассоциированных осложнений
- Профилактика аорто-ассоциированных осложнений отдалённого периода после протезирования аортального клапана (проспективное исследование)
Обсуждение
- Значимость различных предикторов развития аорто-ассоциированных осложнений
- Обоснованность и техника выполнения одномоментного протезирования аортального клапана и различных сегментов восходящего отдела аорты
Заключение
- Поступательное увеличение риска развития аорто-ассоциированных осложнений
- Принцип аортальной настороженности
Приложения
Список литературы
скачать книгу: «Аорто-ассоциированные осложнения в кардиохирургии»