Диагностика и лечение боли - Хоппенфелд Д. Д.

Год выпуска

Описание: Боль - весьма распространенный симптом, он встречается в практике каждого медицинского работника, будь это врач общей практики, хирург или любой другой специалист. В книге рассмотрены основные принципы ведения пациентов с жалобами на боль, наиболее часто встречающиеся причины боли и наиболее распространенные способы борьбы с ней, приведены многочисленные примеры из практики. Отдельный раздел посвящен инвазивным методам лечения боли под флуороскопическим контролем.

Книга будет интересна широкому кругу врачей различных специальностей, студентам медицинских вузов и факультетов.

Эта книга написана для того, чтобы помочь врачам всех специальностей улучшить качество жизни своих пациентов. Боль - весьма распространенный симптом, он встречается в практике каждого медицинского работника, будь это врач общей практики, хирург или любой другой специалист. В книге рассмотрены основные принципы ведения пациентов с жалобами на боль, данным принципам в настоящее время уделяется недостаточно внимания в рамках образовательных программ медицинских учебных заведений и курсов повышения квалификации. Описанные в книге принципы помогут вам диагностировать и облегчить боль у ваших больных. Книга содержит многочисленные примеры из практики, в то же время не претендует на то, чтобы быть всеобъемлющей, в ней описаны лишь наиболее часто встречающиеся причины боли и наиболее распространенные способы борьбы с ней. Вы узнаете, как и когда применять различные методы обезболивания, а также о тех преимуществах, которые получит пациент в результате назначенных лечебных мероприятий.

У некоторых пациентов боль является первичной жалобой, другие жалуются на боль вследствие какого-либо заболевания или вмешательства. Как профессиональные медицинские работники, вы сначала ставите диагноз заболевания и потом лечи те его, вас этому учили. В то же время существует еще один аспект помощи пациентам, на который медицинскому сообществу следует обратить особое внимание. Наши усилия по облегчению боли не помешают лечить основное заболевание. Между тем современная медицина рассматривает обе эти цели как невзаимосвязанные, считая облегчение боли вторичной задачей. Когда врач не до конца понимает, как лечить то или иное заболевание, он часто лечит его недостаточно интенсивно, соблюдая заповедь «не навреди». Эта книга придаст вам уверенности и сил для борьбы с дискомфортом и болью, которые испытывают ваши пациенты.

Для одних видов боли анатомические причины хорошо известны, в го время как для других - нет. В некоторых случаях мы можем точно установить причину боли - например,

поясничную радикулопатию, перелом берцовой кости, рак поджелудочной железы и т.д. В других случаях болевой синдром требует анализа, который выявляет источник боли, нс обнаруживаемый с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) или лабораторных тестов, - например, мышечный спазм, спайки в брюшной полости или периферическую невропатию неясной этиологии.

К великому сожалению, мы не можем так же объективно оценить боль, как, например, уровень систолического давления при артериальной гипертензии или размер патологических очагов при рассеянном склерозе. Это факт, который следует осознать и принять, чтобы лучше лечить наших пациентов. Работая в медицине, мы постоянно имеем дело с явлениями, которые зачастую не до конца изучены. Нам неизвестен точный механизм действия большинства широко используемых лекарств, но мы знаем, что они работают и помогают нашим больным. Когда к нам обращается пациент с артериальной гипертензией, мы понимаем, что, скорее всего, причина ее не будет найдена. Если мы не находим причины повышения артериального давления, то говорим, что это эссенциальная гипертензия. Одно из ведущих положений современной медицины гласит: несмотря на то что мы не можем полностью понять причину гипертензии, мы все равно должны ее лечить. Другой известный пример - рассеянный склероз. Мы точно не знаем причины возникновения этого заболевания, но, несомненно, должны лечить его, и мы делаем это с помощью лекарств, механизм действия которых в настоящее время только изучается. В случае с болью мы должны поступать точно так же.

Когда мы не можем установить анатомический диагноз, мы видим симптомы и понимаем, какие средства можно использовать для их лечения. Симптомы, которые выявляются у вашего пациента, могут помочь установить причину боли, например это может быть мышечный спазм. Когда симптомы очевидны, вы можете успешно лечить боль. Способы лечения боли включают физиотерапевтические методы, лечебную физкультуру (ЛФК), изменение образа жизни, йогу, прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), инъекции, блокады или хирургическое вмешательство.

Если бы мы знали о боли все, то смогли бы объяснить, почему у некоторых пациентов боль не развивается, хотя они имеют все клинические предпосылки и/или визуализационные изменения, характерные для пациентов с болью. Хорошим примером являются пациенты с шейным спондилолистезом (соскальзывание тел позвонков), у которых диагноз подтверждается методами визуализации и путем неврологического обследования (гиперрефлексия, повышение мышечного тонуса). Однако очень часто боль у таких пациентов отсутствует. У многих людей реакция на один и тот же патологический процесс проявляется по-разному. Нередко два человека различным образом реагируют на один и тот же стимул. Температура воды, текущей из водопроводного крана, может быть одна и та же, ио один человек скажет «холодная», другой - «теплая». Так мы устроены.

Иногда мы считаем, что причиной боли является нечто, обнаруженное на снимках, хотя на самом деле проблема кроется совсем в другом. Современные методы визуализации дают нам беспрецедентную возможность найти источник боли, но в то же время эти методы ограничивают наше понимание боли. Не всегда патологический очаг, видимый на снимке, может быть причиной боли. Если, например, случайным образом выбрать на улице 100 человек в возрасте 40 лет и отправить их на МРТ, то у 35% из них обнаружатся грыжи межпозвонковых дисков, но при этом боль этих людей беспокоить не будет. Исследование, опубликованное в 1994 г. в New England Journal of Medicine, показало, что более чем у половины обследованных людей, не предъявлявших жалоб на боль в спине, была обнаружена деформация, по крайней мерс, одного диска [1]. Данная книга поможет вам правильно оценивать результаты визуализационных методов исследования и будет пособием по правильному их использованию в конкретных случаях.

Чтобы установить причину и источник боли, мы должны собрать анамнез, провести тщательное обследование больного и правильно интерпретировать результаты визуализационных исследований. От определения источника боли зависит выбор тех или иных способов лечения, действующих прицельно.

Такие способы сегодня существуют. В настоящее время нам все чаще удается успешно справиться с болью в тех случаях, которые еще в недавнем прошлом вызывали у нас трудности. С каждым годом мы все больше и больше знаем о том, что и как надо делать, и становимся более профессиональными специалистами в области борьбы с болью.

Когда пациент жалуется на боль, врач встречается с тремя основными трудностями. Во-первых, нередко он не знает причину, почему пациент испытывает боль. Во-вторых, он не знает, как именно эту причину лечить эффективно. В-третьих, даже если врач знает причину боли и знает способы ее лечения, он не лечит из опасения, что предпринятые им действия могут не помочь, а, наоборот, навредить больному. К сожалению, боль не всегда проходит сама, и если она не исчезает в течение 3 мес., то считается хронической. Чем позднее начинается лечение, тем труднее избавить пациента от боли. Только 50% людей возвращаются к работе в случае, если они были нетрудоспособными из-за боли в течение 6 мес., и 25% - если период нетрудоспособности составил 1 год. Надеемся, что после прочтения этой книги ваша мотивация своевременно диагностировать и лечить боль у своих пациентов повысится.

Существуют примеры, когда выбор и правильное назначение лекарственных средств или лечебных мероприятий является критически важным. Так, доказано, что применение трициклических антидепрессантов, например амитриптилина, эффективно купирует боль при постгерпетической невралгии. Блокада звездчатого ганглия при комплексном регионарном болевом синдроме верхней конечности является признанным методом облегчения боли и других симптомов этого заболевания. Если боль не начать лечить как можно раньше, она может стать хронической. Мозг инкорпорирует боль в корковое представительство области тела, где эта боль локализована. Как только в коре мозга сформируется неадаптивная модуляция синаптической передачи, дальнейшее лечение боли может стать очень сложным. Примером этому служат фантомные боли.

Существует пять возможных сценариев, с которыми вы можете столкнуться при лечении пациента с жалобами на боль.

Первый сценарий. Обнаружение источника боли не требует обследования, боль временная и проходит самостоятельно. Ваша задача - временно облегчить боль, пока основное заболевание не разрешится само собой. Например, после первого снегопада пациент расчищал дорожку к дому лопатой и у него возникла боль в пояснице. Боль не иррадиирует. После опроса и обследования устанавливается диагноз «нсспецифическая боль в спине с миофасциальным синдромом». Даже при этом неспецифическом диагнозе мы можем назначить симптоматическое лечение - препараты из группы НПВС и предложить больному временно ограничить избыточную физическую нагрузку. Вы можете не знать точного диагноза, но имеете возможность правильно лечить пациента. В этой книге вы найдете инструкции по правильному применению НПВС и других обезболивающих препаратов, узнаете, какие дозы анальгетиков являются стартовыми и как эти препараты следует титровать.

Второй сценарий. Для обнаружения источника боли требуется обследование пациента, которое выявляет патологию, требующую медицинского вмешательства, так как боль не разрешится самостоятельно. Пример - тяжелый остеоартрит тазобедренного сустава. После обследования вы назначаете пациенту МРТ, которая выявляет тяжелый артрит правого тазобедренного сустава. Вы начинаете консервативное лечение с помощью НПВС и назначаете физиотерапию. На фоне назначенного лечения боль не проходит и, скорее всего, не купируется самостоятельно. В этом случае можно сориентировать пациента на проведение хирургического вмешательства. Допустим, пациент дает свое согласие на выполнение операции, и хирург готов ее сделать. Проводится эндопротезирование сустава, и боль, как правило, исчезает.

Третий сценарий. Для обнаружения источника боли требуется обследование, однако оно не выявляет патологии, а боль требует купирования, так как не может разрешиться самостоятельно. Примером служит периферическая невропатия. В таких случаях всегда требуется дообследование, чтобы выявить возможные причины невропатии, например злоупотребление алкоголем, сахарный диабет. Однако и после дообследования, вероятнее всего, причина периферической невропатии не будет найдена. Периферическую невропатию легко диагностировать на основании анамнеза, и вы можете лечить ее по протоколу, который приводится в этой книге.

Четвертый сценарий. Врач все сделал правильно: проведено обследование, поставлен диагноз, назначено лечение, а боль не проходит. Наглядный пример - операция спондилодеза при боли в пояснице. Операция выполнена технически правильно, но пациент не чувствует улучшения. Диагноз синдром неудачной операции на позвоночнике (failed back surgery syndrome). У некоторых пациентов результат такой операции может быть великолепным, другие продолжают испытывать боль, несмотря на грамотно проведенную операцию. В этой книге описаны различные способы ведения таких пациентов, в том числе с применением метода стимуляции спинного мозга (ССМ).

Пятый сценарий. Паллиативное лечение. Перед вами пациентка с кровохарканьем, после всестороннего обследования обнаружен рак легкого. Она не испытывала боли в течение 6 мес., но после появления метастазов в грудном отделе позвоночника боль возникла. Несмотря на лечение, рак продолжает распространяться. Хотя вы не можете устранить источник боли у пациентки, существует возможность лечить саму боль, обусловленную раком легкого IV стадии, например боль в костях в результате метастатического поражения или болевую невропатию вследствие химиотерапии. Эта книга поможет вам подобрать правильное симптоматическое лечение, направленное на эффективный контроль боли и улучшение качества жизни пациента.

Наша цель - лечение больного - не изменилась, но изменились наши знания о возможностях контроля боли. С помощью принципов, изложенных в этой книге, вы сможете эффективно лечить любую боль. Вам удастся преодолеть боязнь ошибок при лечении боли, вы всегда сможете привести в действие эффективную и безопасную схему терапии боли у пациента, включающую при необходимости и нейрохирургические методы.

Оглавление книги

«Диагностика и лечение боли»

Симптомы и состояния

• Скелетно-мышечная боль
• Невропатическая боль
• Боль при злокачественных новообразованиях
• Абдоминальная боль
• Тазовая боль
• Боль в стопе и голеностопном суставе (подиатрическая боль)
• Заболевания, сопровождающиеся болью в нескольких областях тела
• Послеоперационная боль

Консервативное лечение

• Нестероидные противовоспалительные средства
• Ацетаминофен (парацетамол)
• Препараты для поверхностной аналгезии
• Миорелаксанты
• Антидепрессанты для лечения невропатической боли
• Антиконвульсанты для лечения невропатической боли
• Опиоиды
• Контролируемая пациентом аналгезия
• Эпидуральная аналгезия с установкой катетера
• Лучевая терапия

Инвазивные методы лечения

• Эпидуральные инъекции кортикостероидов
• Интервенции на фасеточных суставах: инъекции, блокады и радиочастотная аблация медиальных ветвей корешков спинномозговых нервов
• Интервенции на крестцово-подвздошном суставе
• Инъекции в триггерные точки при миофасциальной боли
• Инъекции в плечевой, локтевой, тазобедренный и коленный суставы и их суставные бурсы
• Симпатические блокады: звездчатого ганглия, чревного сплетения, поясничная, верхнего подчревного сплетения и непарного ганглия
• Вертебропластика и кифопластика
• Инъекции при головной боли (блокада затылочного нерва и инъекции ботулинического токсина)
• Блокады периферических нервов
• Дискогенная боль: люмбальная дискография
• Стимуляция спинного мозга
• Интратекальная терапия с помощью программируемых помп
• Чрескожная люмбальная декомпрессия диска

Комплексный подход к лечению боли

• Лечебная физкультура и физиотерапия
• Дополнительные (комплементарные) методы лечения
• Хиропрактика
• Как избежать возникновения зависимости от опиоидов