Диагностическая нейрорадиология - Корниенко В.Н., Пронин И.Н. - Том 4

Год выпуска: 2012

Автор перевода: В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин

Жанр: Диагностика

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: Книга является продолжением ранее изданных 3-х томов и посвящена анализу заболеваний, которые встречаются в проекции основания черепа и относятся к одному из сложнейших разделов нейрохирургии, челюстно-лицевой хирургии, оперативной отоларингологии и офтальмологии. Скудная клиническая симптоматика, гистобиологическое разнообразие новообразований, расположенных в этом регионе с высокой частотой злокачественных форм, приводит к поздней первичной диагностике поражения костных и мягкотканных структур, неудовлетворительным результатам последующего оперативного, лучевого и химиотерапевтического лечения. Накопленный многолетний опыт диагностики поражений основания черепа позволил авторам всесторонне подойти к анализу диагностических возможностей современных методов нейровизуализации - КТ и МРТ. Фактический материал книги основывается на более чем 20 тысяч верифицированных наблюдений.

Применение новых технологий, в частности КТ-перфузии, SWI последовательности в МРТ. помогло выработать дополнительные дифференциально-диагностические критерии в разграничении многих доброкачественных и злокачественных поражений.

Монография разделена на главы по анатомическому локализационному принципу, что с нашей точки зрения существенно облегчает восприятие материала, несмотря на то, что некоторые типы новообразований, особенно злокачественные. могут встречаться в любом участке основания черепа.

Книга состоит из пяти глав, каждая из которых, за исключением первой анатомической главы, посвящена отдельной анатомической области: передняя черепная ямка и кранио-фациальная область, орбитальная зона, средняя черепная ямка с хиазмально-селлярной зоной и область задней черепной ямки, где особое внимание уделено описанию внемозговых и экстракраниальных поражений, сопровождающихся поражением костных и мягкотканных структур, расположенных в основании черепа.

Представлено большое количество иллюстраций комплексной диагностики клинических наблюдений, некоторые из которых имеют уникальный характер и нами отдельно вынесены в галерию редких случаев, которые завершает каждую из глав.

Книга предназначена для нейрорадиологов, нейрохирургов, неврологов, нейроофтальмологов, нейроотоларингологов. челюстно-лицевых хирургов, рентгенологов общего профиля, студентов медицинских вузов и других специалистов. интересующихся данной проблемой.

Основание черепа — это особая анатомическая область, которая ограничивает интракраниальное пространство снизу. Костные структуры этой области сверху граничат с ликворными пространствами основания мозга и нижней поверхностью полушарий мозга, мозжечка и стволом мозга. В непосредственном соприкосновении с костями основания находятся крупные венозные синусы, расположенные здесь крупные артериальные сосуды (сонные и оболочечные артерии, артерии большого круга мозга и др.) и черепно-мозговые нервы. Снизу и спереди к основанию примыкают воздухоносные полости придаточных пазух черепа, мягкотканные структуры носо- и ротоглотки, а также образования экстракраниального пространства в области шеи. Основание черепа — это сложная с точки зрения анатомического строения область, имеющая целый ряд особенностей, сложный внутренний и наружный рельеф, через которую проходят как сосудистые, гак и нервные структуры. Все это создает сложности адекватной визуализации патологических образований, локализующихся в этой зоне, а тем более их отграничение от здоровых анатомических тканей. Более того, основание черепа, являясь сложнейшим разделом современной нейрохирургии, челюстно-лицевой хирургии, оперативной отоларингологии и офтальмологии, отличается от других областей интракраниального пространства гистобиологическим разнообразием новообразований, среди которых часто встречаются злокачественные формы. Скудная клиническая симптоматика, быстрый агрессивный рост большинства опухолей, нередко приводит к запоздалой первичной диагностике и неудовлетворительным результатам последующего хирургического или комбинированного лечения.

Еще одна особенность основания черепа здесь достаточно часто встречаются структурные изменения, не требующие хирургического лечения. Их распознание и правильная интерпретация позволяет избежать постановки неверного диагноза и неоправданного вмешательства либо лучевой терапии.

Наличие границ раздела тканей с различными плотностными, физико-химическими и магнитными свойствами приводит к появлению многочисленных артефактов на диагностических изображениях при исследовании основания черепа. На КТ — это артефакты от пирамид височных костей (артефакт Хаунсфнлда), затрудняющие визуализацию поражений в задней черепной ямке, артефакты от металлических зубных коронок, которые иногда делают исследование абсолютно неинформативным. Не лишена артефактов и МР-томография. Массивные костные структуры основания не позволяют в полной мере применять уникальные возможности уже хорошо себя зарекомендовавших и новых MP-последовательностей, таких как диффузионно-взвешенные изображения, MP-спектроскопия и др. Пространственное искажение, вызываемое близостью костей основания, существенно снижает качество МР-перфузионных протоколов, основанных на внутривенном введении MP-контрастных препаратов. Сильно мешают МРТ артефакты от металлических зубных протезов и коронок. Все это вместе взятое снижает диагностическое качество изображений основания черепа, затрудняя раннюю диагностику опухолевого поражения.

Следует подчеркнуть, что в диагностике опухолей основания черепа и мозга. КТ и МРТ являются взаимодополняющими методами. Вот почему мы рекомендуем применять комплексный подход в опенке поражений этой области, используя преимущества каждого метода исследования различных ее анатомических областей.

Современные нейрохирургические подходы предъявляют высокие требования к нейрорадиологу в оценке локализации, распространенности и дифференциальной диагностике поражений, затрагивающих область основания черепа. Для планирования хирургического либо лучевого лечения стало необходимым применять навигационные технологии с ультратонкими срезами, обеспечивающими высокое качество построения 2D реформатов и 3D моделей. Среди главных вопросов, касающихся диагностики новообразований основания черепа, особое внимание нейрорадиологи уделяют точной топической диагностике поражения, их отношения к оболочкам мозга, величине распространенности в костных и мягких тканях, оценке сосудов и нервов основания, степени кровоснабжения опухолей и конечно же предположительной гистологической принадлежности новообразования. Последнее особенно важно, но как показывает практика, является наиболее сложной частью при постановке окончательного диагноза. Ответить на все эти вопросы помогает комплексный клинико-диагностический подход в исследовании патологии, который может включать в себя прямую ангиографию. КТ, МРТ, ОФЕКТ и ПЭТ.

Диагностика поражений основания черепа несколько отличается от подходов и алгоритмов, которые применяются в исследовании, например, супратенториальных новообразований. При КТ основания черепа мы предпочитаем тонкое спиральное сканирование с последующей реформацией, шаговому режиму съемки. Визуализация крупных артерий и вей шеи требует частого использования болюсных методов введения контрастных препаратов и скоростного режима сканирования. В современной клинической практике мультиспиральные КТ-сканеры открыли новую страницу в изучении патологии основания черепа. Быстрота проведения исследования и уникальное качество последующей 2D и 3D реконструкции, высокая чувствительность в определении костных изменений, стали главными аргументами их использования в сегодняшней диагностике. Высокая частота встречаемости злокачественных новообразований, характеризующихся высокой степенью контрастирования, требует обязательного использования внутривенного контрастного усиления во всех случаях, предполагающих онкологический процесс. Сочетание костно-деструктивного поражения и интенсивное контрастирование мягкотканного компонента являются важным диагностическим критерием в пользу опухоли.

Новые возможности в оценке сосудистых образований основания черепа открылись с внедрением в клинику динамической КТ-ангиографии. Стало возможным изучать опухолевый кровоток, не прибегая к сложной и высоко инвазивной прямой ангиографии. Сочетание высокого пространственного и временного разрешения, а также различных способов инструментального «удаления» изображения костных структур основания черепа, привело к великолепному отображению всех фаз кровотока в опухолевой ткани. Особое место в диагностическом алгоритме при подозрении на опухолевое поражение основания черепа занимает КТ-перфузионное исследование. Отсутствие пространственного искажения (как при MP-перфузии), высокое качество изображения, обусловленное размерностью матрицы 512 на 512, автоматическое удаление на картах перфузии костных структур, возможность динамического наблюдения за прохождением болюса контрастного препарата по различным тканям и образованиям, обеспечили лидирующее место этого метода среди всех перфузионных методик в оценке гемодинамических особенностей доброкачественных и злокачественных опухолей основания черепа. Сегодня, КТ-перфузию, мы рассматриваем как метод «без-пункционной биопсии» некоторых сосудистых новообразований пирамиды височной кости (например, параганглиом) и кранио-фациальной области (например, юношеских ангиофибром носоглотки).

Алгоритмы MP-диагностики новообразований основания черепа также отличаются от применяемых в визуализации опухолей других регионов мозга. Прежде всего надо отметить, что МРТ без всякого сомнения лучше КТ способна оценить и разграничить мягкотканные структуры, расположенные под основанием черепа. Манипуляция различными импульсными последовательностями и режимами сканирования открывают новые возможности в неинвазивной диагностике поражений в этой области. И несмотря даже на достаточно длительное общее время сканирования по сравнению с КТ, мы рассматриваем МРТ неотъемлемой частью диагностического алгоритма. В оценке опухолей основания черепа МР-технологии с применением эффекта подавления МР-сигнала от жира, так называемые Fat-Sat режимы, являются главной составляющей в исследовании данной анатомической области. Здесь мы применяем подавление сигнала от жира в режимах Т2, Т2-FLAIR и конечно же па томограммах по Т1 (спиновое эхо, SPGR и др.).

Считаем обязательным для всех МРТ исследований при новообразованиях основания черепа использование внутривенного контрастного усиления. Так импульсные последовательности с Т1-взвешенностью + Fat-Sat технология + контрастное усиление должны быть завершающим этапом любого диагностического МРТ исследования поражений основания черепа.

Еще одной отличительной особенностью МРТ перед КТ является возможность визуализировать кровеносные сосуды (артерии и вены) без внутривенного контрастного усиления. Среди бесконтрастных ангиографических МР-методик первое место в визуализации магистральных артерий занимает 3D TOF технология. С использованием 3.0 Тесла МРТ существенно расширились ее способности в оценке микрососудистого рисунка кровоснабжения опухолей передней, средней и задней черепных ямок. Сегодня мы редко используем прямую ангиографию в нашей клинической практике, заменив ее МР-ангиографией.

2D TOF метод ангиографии при патологии в области основания черепа и верхнешейном отделе позвоночника постепенно вытесняется новой технологией визуализации смешанной сосудистой картины (артерии и вены отображены на MP-изображении одновременно) — разновидностью фазоконтрастной ангиографии INHANCE (GE). Главным преимуществом последней является высокое пространственное разрешение, возможность манипуляции скоростями кодирования потоков (VENC) при относительно не продолжительном времени сканирования (около 5-6 минут). Этот метод более чувствителен в диагностике полных или частичных тромбозов синусов основания черепа.

Контраст-использующие методы МР-ангиографии: болюсная МРА, динамическая МРА (TRICKS, GE), открыли новое направление в изучении опухолевого кровоснабжения, доступное ранее только при прямой ангиографии. Ультракороткое время сканирования (1/2-11/2 минуты) позволяет визуализировать сосудистую архитектонику опухолей основания черепа с отображением артериального и венозного компонентов отдельно друг от друга.

Среди методов MP-перфузии особо следует выделить методику спинового мечения артериальной крови (ASL), как наиболее перспективную в оценке гемодинамики интра- и экстракраниальных поражений, в том числе образований в области основания черепа. Этот метод не требует внутривенного контрастного усиления и легко воспроизводится в клинике, особенно применим в педиатрии. В отличие от широко используемой в современной клинике Т2* MP-перфузии при ASL отсутствуют артефакты от костей основания, а вычисленные показатели скорости кровотока характеризуются абсолютными значениями.

К сожалению, интенсивно применяемые в последнее время в диагностике различной интракраниальной патологии новые импульсные последовательности, основанные на магнитной восприимчивости (SWI, SWAN и др.), пока еще ограниченно используются в оценке поражений основания черепа. Главное проблема — это пространственные искажения и артефакты, вызванные близостью массивных костных образований. Более того, кости сами по себе изначально имеют низкий МР-сигнал в этих режимах.

Уникальная диагностическая способность современных 3.0 Т MP-сканеров, а именно, сочетание высоких значений разрешающей способности и сигнал/шум соотношения, позволяющие применять ультратонкие срезы (до 0,6 мм) и высококачественное 3D сканирование нашли свое отражение и в диагностике патологии основания черепа. При МРТ стало возможным сканирование с изотропным вокселем (т.е. все стороны этого вок-селя имеют одинаковую длину), что существенно сократило общее время томографии. Достаточно получить изображения только в одной плоскости, а последующие реформаты реконструируются отдельно без потери качества. В своей каждодневной практике при изучении анатомии основания черепа свое предпочтение мы отдаем следующим программам: BRAVO (T1 MPT), CUBE ( Т2 МРТ), FIESTA (Т2 МРТ). Особенностью протокола FIESTA (GE) является сочетание тонких «сильно» Т2-взвешенных срезов с технологией подавления артефактов от пульсации ликвора. Одним из важных показаний к применению этой программы стало исследование черепно-мозговых нервов в цистернах основания черепа и их взаимоотношение с окружающими сосудистыми образованиями при подозрении на нейроваскулярный конфликт.

В связи с большим количеством жиросодержащих тканей в окружающем основание черепа экстракраниальном пространстве, а также в самих костных структурах, у большинства пациентов с поражением этой области требуется использование различных способов подавления МР-сигнала от жировой ткани. Жир при МРТ имеет высокий MP-сигнал как на Т1, так и на Т2-взвешенных изображениях, то есть при самых часто используемых программах, создавая трудности в оценке патологии. Сегодня существует несколько способов подавления сигнала от жира. Наиболее часто используемый метод — это технология, основанная на эффекте химического сдвига. Применяется либо сатурация сигнала от жировой ткани (Fat-SaT-метод) специальным радиочастотным импульсом, либо применяется импульсная последовательность инверсия — восстановление, когда подбирается соответствующее значение времени инверсии, при которой MP-сигнал от жира имеет наиболее низкие сигнальные характеристики (метод STIR). Т1 и Т2 МРТ технологии подавления сигнала от жира позволяют получать более четкое контрастирование тканей, окруженных жировой тканью или в норме содержащей жировые компоненты, и оценить изменения их сигнальных характеристик. Подавление МР-сигнала от жира более достоверно различает подострые геморрагии (с метгемоглобином) или кистозные образования с высокой концентрацией протеинов от жировой ткани. Незаменим Fat-Sat режим в исследовании орбитальной зоны и челюстно-лицевой области. Точность диагностики заметно увеличивается при сочетании этого режима и внутривенного контрастного усиления.

В последнее время нами успешно апробирован новый метод подавления МР-сигнала от жира, осуществленный на основе метода Диксона. В отличие от стандартной методики по химическому сдвигу новая технология обеспечивает более надежное подавление высокого МР-сигнала от жировой ткани даже в присутствии металлических зубных коронок или металлических фиксирующих конструкций в верхнешейном отделе позвоночника после реконструктивных операций (IDEAL, GE). Второй главной задачей технологии подавления МР-сигнала от жировой ткани является улучшение визуализации образований, которые накапливают контрастный препарат (опухоль, лимфоузлы и др.).

Авторы работы искренне благодарят сотрудников НИИ нейрохирургии: Родионова П. В.. Шишкину Л. В., Таняшина С. В., Кадашева Б. А., Белова А. И. и всех сотрудников других отделений, оказавших помощь в подборе фактического материала. Особая благодарность авторов нашим глубокоуважаемым спонсорам, фирмам: GE Healthcare, GE Healthcare Nykomed, Bayer, Sante M.S., ООО “Спецтехника-М” и ГАММАМЕД ФАРМ.

Оглавление книги

«Диагностическая нейрорадиология - Опухоли основания черепа - Том 4»

• Анатомия основания черепа
• Орбита
• Передняя черепная ямка и краниофациальная область
• Хиазмально-селлярная область и средняя черепная ямка
• Задняя черепная ямка

скачать книгу: «Диагностическая нейрорадиология - Том 4»